example of questionaire (created by : Lily Hayati )

         Bacalah pernyataan dibawah ini, kemudian berilah tanda checklist (√) pada kolom persetujuan dengan ketentuan:

Kolom SS        = sangat setuju (score 3)

Kolom S          = setuju (score 2)

Kolom TS        = tidak setuju (score 1)

No	PERNYATAAN	JAWABAN
		SS	S	TS
1.	Saya terkadang tidak menyukai pelajaran bahasa inggris
2.	Saya  tahu apa yang dimaksud dengan introduction
3.	Saya biasa menuliskan name disetiap test tertulis
4.	Saya terkadang tidak menyukai bentuk soal-soal bahasa inggris yg diberikan oleh guru
5.	Saya mengerti apa yang saya ucapkan dalam bahsa inggris
6.	Saya mengerti apa itu “ speaking, reading, writing, listening :”
7.	Saya tidak mengerti penggunaan bahasa inggris yg baik seperti apa
8.	Saya tidak meenyukai kelas bahasa inggris
9.	Saya biasa menuliskan contoh-contoh kalimat dalam tenses
10	Saya tidak dapat menjawab pertanyaan guru dalam bahasa inggris
11	Saya mengerti bahwa bahasa inggris itu penting
12	Saya mengerti setiap materi baru yg disampaikan guru saya dalam bahasa inggris
13	Saya bias berbicara dalam bahsa inggris dengan teman sebangku saya
14	Saya tidak biasa menuliskan kata –kata yg benar dalam ejaan bahsa inggris
15	Saya pernah berbicara bahsa inggris bersama adik dan kakak saya dirumah
16	Saya tidak pernah berbicara menggunakan bahasa inggris dengan siapapun
17	Saya lebih suka diam daripada berbicara menggunakan bahasa inggris
18	Saya tahu bahwa bahasa inggris adalah bahasa internasional
19	Saya mengerti bahwa bahsa inggris wajib untuk setiap sekolah berdasarkan tingkat kemampuannya.
20	Saya senang berbahasa inggris setiap saat dengan percaya diri.